Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
от 31 марта 2021 г. N 72-р

                                    В Комитет по природопользованию,

                               охране окружающей среды и обеспечению

                                          экологической безопасности

                               от___________________________________

                                    (указывается полное наименование

                                  юридического лица в соответствии с

                                     его учредительными документами)

                              Заявление

                    на предоставление субсидии

     В соответствии с Порядком предоставления в  2021  году   субсидии на

возмещение  затрат  по  содержанию  и   эксплуатации   специализированной

техники,  используемой  для  предупреждения  и   ликвидации   последствий

аварийных  ситуаций,  находящейся  в  собственности    Санкт-Петербурга и

переданной в хозяйственное ведение государственных унитарных  предприятий

Санкт-Петербурга,     утвержденным      постановлением      Правительства

Санкт-Петербурга от 12.03.2021 N 108 (далее - Порядок),

_________________________________________________________________________

  (указывается краткое наименование юридического лица в соответствии с

                      учредительными документами)

просит предоставить субсидию на следующие цели:

     -   на   возмещение   затрат   по    содержанию       и эксплуатации

специализированной техники, используемой для предупреждения и  ликвидации

последствий   аварийных    ситуаций,    находящейся    в    собственности

Санкт-Петербурга, переданной в хозяйственное ведение

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

в размере __________________________(_____________) рублей _______копеек.

     Представляем следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	N страницы
1	2	3	4

  (указываются документы в соответствии с приложением N 2 к распоряжению)

     В дополнение представляем следующую информацию:

     1. ИНН/ОГРН/КПП_____________________________________________________

     2. Регистрационный номер юридического лица в качестве страхователя в

территориальном органе 11енсионного фонда Российской Федерации___________

     3. Юридический адрес________________________________________________

     4. Фактический адрес________________________________________________

     5. Контактный телефон, факс_________________________________________

     6. Контактное лицо (телефон)________________________________________

     7. Адрес электронной почты _________________________________________

     8. Основной вид деятельности организации по ОКВЭД___________________

     Настоящим заявлением подтверждаем соответствие

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование юридического липа в соответствии

                      с учредительными документами)

требованиям, установленным в пункте 1.4 Порядка.

     Настоящим  заявлением  подтверждаем,  что   на   1     число месяца,

предшествующего месяцу предоставления настоящего заявления и  документов,

указанных выше, у

_______________________________________________________________________:

      (указывается наименование юридического лица в соответствии

                    с учредительными документами)

     отсутствует неисполненная обязанность  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих    уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     отсутствует  просроченная  задолженность  по   возврату     в бюджет

Санкт-Петербурга субсидий, бюджетных инвестиций,  предоставленных  в  том

числе в соответствии  с  иными  правовыми  актами,  и  иной  просроченной

(неурегулированной) задолженности перед Санкт-Петербургом (за исключением

субсидий, предоставляемых  государственным  (муниципальным)  учреждениям,

субсидий в целях возмещения  недополученных  доходов,  субсидий  в  целях

финансового обеспечения или  возмещения  затрат,  связанных  с  поставкой

товаров  (выполнением  работ,  оказанием  услуг)  получателями   субсидий

физическим лицам).

     Настоящим  заявлением  подтверждаем,  что   на   1     число месяца,

предшествующего месяцу предоставления настоящего заявления и  документов,

указанных выше,

________________________________________________________________________:

       (указывается наименование юридического лица в соответствии

                    с учредительными документами)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных  юридических  лиц,  местом   регистрации   которых   является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц.  в

совокупности превышает 50 процентов;

     не  получает  средства  из  бюджетов  бюджетной  системы  Российской

Федерации  на  финансовое  обеспечение  (возмещение)  затрат     на цель,

указанную в пункте 1.3 Порядка, на основании  иных  нормативных  правовых

актов.

     Подтверждаем,  что  на  1  число  месяца,     предшествующего месяцу

предоставления настоящего заявления и документов, указанных выше,

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование юридического лица в соответствии с

                     учредительными документами)

     не находится в процессе реорганизации (за исключением  реорганизации

в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора,

другого юридического лица),  ликвидации,  в  отношении  него  не  введена

процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена  в

порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     отсутствуют сведения  о  дисквалифицированных  руководителе,  членах

коллегиального  исполнительного   органа,   лице,   исполняющем   функцию

единоличного исполнительного органа,  или  главном  бухгалтере  участника

отбора  (за   исключением   субсидий,   предоставляемых   государственным

(муниципальным) учреждениям, субсидий в целях  возмещения  недополученных

доходов, субсидий в целях финансового обеспечения или возмещения  затрат,

связанных  с  поставкой  товаров  (выполнением  работ,  оказанием  услуг)

получателями субсидий физическим лицам)  в  реестре  дисквалифицированных

лиц.

     Настоящим   даем   согласие   на    осуществление       Комитетом по

природопользованию, охране окружающей среды и  обеспечению  экологической

безопасности   и   Комитетом   государственного   финансового    контроля

Санкт-Петербурга обязательных проверок соблюдения

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование юридического лица в соответствии с

                    учредительными документами)

условий,   целей   и  порядка предоставления субсидий  в   соответствии с

Порядком.

     Настоящим даем согласие на публикацию  (размещение)  на  официальном

сайте Комитета в информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  по

адресу https://www.gov.spb.ru/gov/otrasl/ecology/ информации о

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование юридического лица в соответствии

                     с учредительными документами)

связанной с отбором на право получения субсидии:

     - наименование, юридический адрес, ИНН, ОГРН и ОКВЭД:

     - размер запрашиваемой субсидии;

     - размер предоставленной субсидии;

     - причина отклонения заявки на получение субсидии (в случае отказа в

предоставлении субсидии).

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаем.

_______________________________   _______________________________________

  (указывается наименование       (фамилия, имя, отчество (последнее при

    должности руководителя        наличии) руководителя юридического лица

     юридического лица в          или иного уполномоченного лица, подпись)

 соответствии с учредительными

        документами

или иного уполномоченного лица)

Главный бухгалтер          ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                  главного бухгалтера юридического

                                            лица, подпись)

 "__"___________ 2021 года

                                                       М.П. (при наличии)