Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом ветеринарии
Самарской области государственной услуги
по регистрации специалистов в области
ветеринарии, не являющихся уполномоченными
лицами органов и организаций, входящих
в систему Государственной ветеринарной
службы Российской Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью в области
ветеринарии на территории Самарской области

                                        В департамент ветеринарии

                                               Самарской области

                                      От ___________________________

                                      ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)

                                      проживающего по адресу: ______

                                      ______________________________

                                      тел./факс ____________________

                                      паспорт серия ______ N _______

                                      выдан ________________________

                                      дата выдачи __________________

                                      адрес постоянной регистрации:

                                      ______________________________

Заявление

Прошу   зарегистрировать   меня  в  качестве  специалиста  в области

ветеринарии,  не   являющегося   уполномоченным   лицом   органов  и

организаций, входящих в систему Государственной  ветеринарной службы

Российской       Федерации,   занимающегося      предпринимательской

деятельностью в области ветеринарии на территории Самарской области:

по адресу

____________________________________________________________________

 (фактический(е) адрес(а) осуществления ветеринарной деятельности)

____________________________________________________________________

ИНН ___________________________ ОГРН _______________________________

Прилагаю следующие документы:

1) паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность получателя);

2) документ о высшем или среднем образовании:

3) выписка  из  единого  государственного  реестра    индивидуальных

предпринимателей,  подтверждающая, что  получатель   государственной

услуги  является индивидуальным  предпринимателем (прикладывается по

желанию заявителя.

Заявляю   о   согласии  на  обработку  моих   персональных   данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке,

установленном  законодательством   Российской  Федерации  в  области

персональных данных.

Предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление   ложной

информации и недостоверных документов.

_________ 20___ г.                        __________________________

                                             (подпись заявителя)

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

Документы приняты __________ 20___ г

Регистрационный N __________________