Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 18 января 2018 г. N 91

АНКЕТА

Ответьте, пожалуйста, на эти вопросы.

Нам очень важно Ваше мнение!

Заполняя анкету, Вы даете согласие на обработку содержащихся

в ней данных, которые будут использованы в обобщенном виде,

а также для составления статистических отчетных форм.

Мы гарантируем Вам полную анонимность!

Пол

М

Ж

Возраст ____ лет

Рост ____ см

Вес ____ кг

1. Отметьте, пожалуйста, те факторы, которые отрицательно влияют на здоровье человека:

	Влияет	Скорее влияет	Не знаю	Скорее не влияет	Не влияет
Курение
Алкоголь
Недостаточное питание
Избыточное питание
Недостаточная физическая активность
Избыточная масса тела
Повышенное артериальное давление
Высокое содержание сахара в крови
Высокое содержание липидов и холестерина крови

2. Отметьте, пожалуйста, те меры профилактики, которые помогают снизить риск влияния на Ваше здоровье опасных факторов:

	Эффективно	Скорее эффективно, чем нет	Не знаю	Скорее не эффективно	Совсем не эффективно
Не курить и не позволять курить в своем присутствии
Совсем не употреблять алкоголь
Питаться не менее 4 раз в день, разнообразно, рационально
Каждый день есть овощи и фрукты
Вести активный образ жизни
Контролировать массу тела (свой вес)
Контролировать показатели артериального давления
Контролировать содержание сахара в крови
Контролировать содержание липидов и холестерина крови

3. Отметьте, пожалуйста, те меры профилактики, которые Вы практикуете в своей повседневной жизни:

	Всегда, при любых обстоятельствах	Стараюсь, но не всегда удается	Не уверен(а), в важности этой меры для моего возраста	Знаю, что это важно, но не готов к такой "жертве"	Считаю, что эта мера не так уж и важна
Не курю и не позволяю курить в своем присутствии
Не употребляю алкогольные напитки
Не употребляю наркотики
Питаюсь не менее 4 раз в день
Не переедаю
Каждый день употребляю в пищу овощи и фрукты
Суточный объем потребляемой мной соли не более 5 г в день
Суточный объем потребляемых мной сладостей (сахар, мед, варенье и др.) не более 6 чайных ложек (кусков)
Веду активный образ жизни
Ежедневно прохожу не менее 2,5 км (30 минут ходьбы)
Посещаю спорт, клубы, секции, бассейн, фитнес, делаю ежедневно зарядку
Регулярно прохожу диспансеризацию и проф. осмотры. Последний раз в 20___ г.

4. Сообщите, пожалуйста, некоторые данные, касающиеся Вашего здоровья:

	Показатели артериального давления	Уровень глюкозы (сахара) в крови	Уровень холестерина крови
Обычно
Максимально
Минимально
Не контролирую

Спасибо за Ваше участие!

Удачного дня!