Приложение N 2. Заявка на обеспечение детей, больных сахарным диабетом, расходными материалами (тест-полоски для глюкометра, инфузионные наборы и резервуары к инсулиновой помпе)

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Приморского края
от 5 февраля 2021 г. N 18/пр/111

                                                                                           Форма 1

                                                                          Директору ГАУЗ "ПК МИАЦ"

                                                                                     Волковой М.А.

                                                         от главного врача медицинской организации

                                                         (печать, полное наименование организации)

                                                         _________________________________________

                                                                                ФИО главного врача

                                                         _________________________________________

                                               Заявка

      на обеспечение детей, больных сахарным диабетом, расходными материалами (тест-полоски

      для глюкометра, инфузионные наборы и резервуары к инсулиновой помпе) на __________ г.

     Прошу внести пациента (ов) _______________________ (ФИО), находящегося на учете в медицинской

организации _______________________________, в персонализированную заявку пациентов, нуждающихся в

расходных материалах   (тест-полоски   к глюкометру, инфузионные наборы и резервуары к инсулиновой

помпе).

ФИО пациента	Дата рождения	Адрес	Модель инсулиновой помпы, дата установки	Наименование и марка резервуара	Тип инфузионного набора	Длина канюли и длина катетера (трубки)	Приоритетная модель глюкометра (АккуЧек Перформа, ВанТач Селект Плюс, Сателлит Экспресс)
1.
2.
3.

ФИО детского эндокринолога/педиатра _________________________ Подпись _____________________

ФИО руководителя медицинской организации ____________________ Подпись _____________________

Дата ___________________________________