Приложение. Заявление о выдаче разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

Наименование органа местного самоуправления: _________________________________________ _________________________________________ Сведения о заявителе: _________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) ________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ (вид документа, серия, номер) ________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц ________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _________________________ ИНН ____________________________________ Контактная информация: тел. ____________________________________ эл. почта _______________________________ адрес места нахождения (регистрации): ________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

1. Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка и/или объекта капитального строительства:

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства
Местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства
Кадастровый номер земельного участка
Кадастровый номер объекта капитального строительства
Вид разрешенного использования земельного участка и/или объекта капитального строительства
Запрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка и/или объекта капитального строительства

Оплату расходов, связанных с проведением процедуры публичных слушаний (аренда помещения для проведения публичных слушаний, оплата публикаций информационного сообщения о проведении публичных слушаний и заключения о результатах публичных слушаний, изготовление информационных материалов для проведения экспозиции проектов), гарантирую(ем).

К заявлению прилагаются: _________________________________________

(наименование документов и количество экземпляров)

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов на _____листах.

Заявитель:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. (для юридического лица) "____" ___________ 20___ г.

Должностное лицо, принявшее документы
		(фамилия и инициалы)		(подпись)

2. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

3. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail __________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

Место рождения - ____________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

4. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

Заявитель:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. (для юридического лица) "____" ___________ 20___ г.

Должностное лицо, принявшее документы
		(фамилия и инициалы)		(подпись)