Приложение. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции

В уполномоченный орган

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью (при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

тел. _________________________________

адрес электронной почты:

____________________________________

Заявление

Прошу провести оценку (помещения, жилого помещения, многоквартирного жилого дома) по адресу: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

на соответствие требованиям, установленным Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47, и признать:

помещение жилым помещением;

жилое помещение непригодным для проживания и многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции;

многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Оцениваемое (помещение, жилое помещение, жилое помещение - квартира N ___________, расположенное в многоквартирном жилом доме, подлежащем оценке) находится у меня в пользовании (собственности) на основании: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении (нужное подчеркнуть):

лично в многофункциональном центре;

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

посредством почтовой связи на адрес ___________________________________

__________________________________________________________________________;

на адрес электронной почты, посредством федеральной государственной информационной системы

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись заявителя:

_____________________________________ "___" _____________ 20__ года

                (Ф.И.О.) (подпись)

Заявление принято _______________________________ время (часы, минуты)

Подпись должностного лица _____________________(расшифровка подписи)

*Юридические лица оформляют заявления на официальном бланке.