Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 30 марта 2021 г. N 34-01-05-317

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              Председателю Территориальной аттестационной

                                    комиссии Министерства здравоохранения

                                                           Пермского края

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество - полностью

                                             в родительном падеже)

                               __________________________________________

                                      (наименование должности)

                               __________________________________________

                                      (наименование организации)

                               __________________________________________

                                   (указать имеющуюся квалификационную

                                        категорию и дату присвоения)

                               __________________________________________

                                      (контактный номер телефона)

                               __________________________________________

                                      (адрес электронной почты)

           Заявление N ___________________________________

                       (регистрационный номер специалиста)

Прошу провести аттестацию для получения

_________________________________________________________________________

                 (указать квалификационную категорию)

квалификационной категории по специальности/по должности

_________________________________________________________________________

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"   даю согласие на  автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных,     а    именно       совершение    действий,     предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27  июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень действий с персональными данными: формирование документов и

выполнение  требований  для   прохождения   аттестации   для   присвоения

квалификационной  категории  в  соответствии   с   Порядком     и сроками

прохождения  медицинскими  работниками  и  фармацевтическими  работниками

аттестации  для  получения  квалификационной   категории,   утвержденными

Минздравом России.

     Содержание действий по обработке персональных данных,  необходимость

их  выполнения,  а  также  мои  права  по  отзыву  данного   согласия мне

разъяснены.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___" ___________ 20__ г. __________________/____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

     Приложение:

     1. копия паспорта,

     2. аттестационный лист,

     3. копии документов, подтверждающих факт изменения  фамилии,  имени,

отчества, в случае их изменений,

     4.  копии  документов  об  образовании  (диплом,    удостоверение об

интернатуре,  ординатуре  (при   наличии),   удостоверение,   действующий

сертификат или аккредитационное удостоверение специалиста по  аттестуемой

специальности),

     5. копия документа о присвоении имеющейся квалификационной категории

(при наличии),

     6. копия трудовой книжки, иные документы, подтверждающие сведения  о

трудовой деятельности,

     7. отчет о профессиональной деятельности,

     8.  письменное  разъяснение  руководителя  о   причинах     отказа в

согласовании  отчета  о  профессиональной  деятельности  при   отсутствии

согласования в отчете о профессиональной деятельности (при наличии).

     Документ, подтверждающий присвоение мне квалификационной  категории,

прошу выдать лично/почтой в отдел кадров/электронной почтой.

"___" ___________ 20__ г. __________________/____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)