Приложение

Приложение
к Изменениям,
утвержденным Приказом
ТФОМС Пермского края
от 10.03.2021 N 148

"Приложение N 15
к Регламенту,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 01.11.2018 N 505

                         Информация

                  для оформления счета на оплату

по                                                медицинской организации

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

(полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

                 за __________________________ 20___ г.

                                 (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной  медико-санитарной  помощи  по   участковому     принципу, чел.

________________________________________________________________________.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей __________________.

     3. Объем финансовых средств МО-Фондодержателя  на   прикрепившихся к

МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,  рассчитанный  в   соответствии с

пунктом 2 Методики определения дифференцированных подушевых нормативов  и

их применения для  расчета  финансирования  медицинских   организаций при

оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (далее  -  Методика),

утвержденной приложением N 2 к Тарифному соглашению, с учетом результатов

проведенного МЭК, рублей ___________________________.

     Справочно:   медицинская   помощь,   оказанная      прикрепившимся к

МО-Фондодержателю застрахованным лицам  в  рамках  объема  финансирования

МО-Фондодержателя на прикрепившихся застрахованных лиц, на  сумму,  всего

рублей _________________________________,

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     4. Стоимость услуг,  оказанных  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам  в  МО-Исполнителях  (внешних  услуг),     с учетом

результатов    проведенного    МЭК     на             сумму, всего рублей

_________________________________________________________________________

     в том числе:

N п/п	Наименование МО-исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
		Всего случаев

     5. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная  в

соответствии       с       пунктом 4 Методики, рублей __________________.

     6. Сумма неоплаты (неполной оплаты) СМО  по  отклоненным  от  оплаты

случаям  по  результатам  проведенной  медико-экономической   экспертизы,

рублей __________________________.

7.        Финансовый        результат               фондодержания, рублей

________________________________________________________________________.

                          (п. 3 - п. 4 - п. 5 + п. 6)

     8. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования  МО-Фондодержателя,  а  также   за   медицинскую   помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам с учетом результатов проведенного МЭК, всего рублей,

____________________________________

     в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	2	3	4	5
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пункте 7.2 Тарифного соглашения	Всего услуг
4	За медицинскую помощь, оказанную в центрах здоровья	Всего случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
6	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
7	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
8	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего случаев
9	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
10	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

     --------------------------------

     <*> Сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта  бюджета  Пермского  края  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО.

     <**> Без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.

     9.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек _________________.

     10.  Объем  финансовых  средств,  направляемых  на     оплату скорой

медицинской помощи,  рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета

дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской

помощи, утвержденной приложением N 17 к Тарифному  соглашению,  с  учетом

результатов проведенного МЭК, рублей _____________________:

     в том числе при оказании скорой  медицинской  помощи  с  проведением

тромболизиса на сумму, рублей _________________

     Справочно:

     Скорая медицинская помощь на сумму, всего рублей _________________:

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     11.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией с  учетом  результатов  проведенного

МЭК:

     11.1. для МО-заказчика с  учетом  результатов  проведенного   МЭК на

сумму, всего рублей __________________,

     в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     11.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по  направлению  МО-заказчика  на

сумму, всего рублей ________________________:

     в том числе по условиям оказания:

Наименование МО-заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

12.  Итого   для   формирования   счета   на   оплату     в   СМО, рублей

_________________________________________________________________________

             (п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 8) + п. 10 - п. 11.1)

12.1.  отклонено  по   результатам   проведенного   МЭК,     всего рублей

________________________________________________________________________,

                         (информация из акта МЭК)

в том числе по коду дефекта 5.3.2;

12.2. итого принято к оплате по результатам ФЛК и  идентификации,  рублей

_________________________________________________________________________

                                  (п. 12 + п. 12.1)

13. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС Пермского края, рублей

_________________________________________________________________________

                           (п. 8, стр. 8)

13.1.  отклонено  по   результатам   проведенного   МЭК,     всего рублей

_________________________________________________________________________

                           (информация из Акта МЭК)

13.2. итого принято к оплате по результатам ФЛК  и  идентификации,  всего

рублей __________________________________________________________________

                                         (п. 13 + п. 13.1)

Руководитель _____________ (_________________)

Главный бухгалтер ________ (_________________)"