Раздел 1. Общие сведения об объекте недвижимости и заявителе (представителе заявителя)

Раздел 1

Общие сведения об объекте недвижимости и заявителе (представителе заявителя)*(2)

N п/п

В государственное бюджетное учреждение*(3)

Значение, описание

1

Основные характеристики объекта недвижимости

1.1

Вид объекта недвижимости*(4)

1.2

Кадастровый номер*(5)

1.3

Реквизиты выписки из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН)*(6)

2

Сведения о заявителе

2.1

Фамилия, имя, отчество физического лица*(7); наименование юридического лица*(8)

2.2

Почтовый адрес*(9)

2.3

Адрес электронной почты

2.4

Телефон для связи*(10)

3

Сведения о представителе заявителя

3.1

Фамилия, имя, отчество физического лица*(11); наименование юридического лица*(12)

3.2

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия*(13)

3.3

Почтовый адрес*(14)

3.4

Адрес электронной почты

3.5

Телефон для связи*(15)

4

Цели представления декларации*(16)

4.1

Декларация подается с целью доведения информации о характеристиках объекта недвижимости*(17)

4.2

Декларация подается с целью предоставления отчета об определении рыночной стоимости объекта недвижимости*(18)

5

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю

(подпись)

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))

(дата)

6

Согласие на обработку персональных данных

(наименование бюджетного учреждения,

осуществляющего обработку персональных данных)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; 2011, N 31, ст. 4701; 2014, N 23, ст. 2927), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, созданным субъектом Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 237-ФЗ "О государственной кадастровой оценке".

Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(дата)