Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 29 января 2021 года N 37-р

Форма направления на проведение магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии (нужное подчеркнуть)

N

Дата направления

(наименование медицинской организации, выдавшей направление)

в

(наименование медицинской организации, где будет проводиться исследование)

Ф.И.О. больного

,

пол

, дата рождения

(день, месяц, год)

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Домашний адрес, телефон:

Дополнительные клинические сведения: (основные симптомы, результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описание медицинских вмешательств (манипуляций, операций) (при необходимости))

Ограничения к проведению рентгенологического исследования (при наличии)

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментальных методов исследования:

Диагноз: (код по МКБ 10)

Анатомическая область и (или) орган (органы), подлежащие обследованию

Цель исследования

(подозрение на онкологическое заболевание/наблюдение пациента с онкологическим заболеванием/диспансерное наблюдение пациента, перенесшего онкологическое заболевание/исследование в рамках диспансеризации/иная цель)

Наименование исследования:

(указывается наименование исследования в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н*)

Необходимость премедикации или анестезиологического обеспечения исследования:

Данные о переносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов

Лечащий врач медицинской организации, выдавшей направление:

(Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты (при наличии), подпись)

Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии

Гл. врач (руководитель подразделения)

(Печать медицинской организации, выдавшей направление)

________________

* В случае направления пациента на исследование с контрастированием одной анатомической зоны выдается одно направление с указанием одного наименования исследования с контрастированием.

В случае наличия медицинских показаний для проведения исследований двух и более анатомических зон выдается одно направление с указанием количества исследований, которое соответствует количеству исследуемых анатомических зон. В графе "наименование исследования" делается отметка о медицинских показаниях к проведению исследований двух и более анатомических зон в один день.