Приложение N 5. Акт демонтажа самовольно установленного или размещенного нестационарного объекта на территории муниципального образования город Узловая Узловского района

Приложение N 5
к Порядку
демонтажа самовольно установленных
или размещенных нестационарных
объектов на территории муниципального
образования Узловский район

Акт
демонтажа самовольно установленного или
размещенного нестационарного объекта на территории
муниципального образования город Узловая Узловского района

___ ___________ 20___ года

г. Узловая Тульская область

В присутствии комиссии в составе:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность членов комиссии)

и ___________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись гражданина или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, самовольно установившего нестационарный объект)

Произведен принудительный демонтаж самовольно установленного или размещенного нестационарного объекта:

_____________________________________________________________________

(гараж, павильон, киоск, лоток, торговая палатка, другой нестационарный объект)

изготовленного из ____________________________________________________,

расположенного по адресу: _____________________________________________

Демонтаж самовольно установленного или размещенного нестационарного объекта произведена

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. или наименование лица, осуществившего демонтаж объекта)

на основании акта о выявлении самовольно установленного или размещенного нестационарного объекта на территории муниципального образования г. Узловая Узловский район от ___ ___ 20___ N____, требования об освобождении земельного участка от ___ ____ 20__ N____ и решения Комиссии о демонтаже самовольно установленного или размещенного нестационарного объекта от ___ ____ 20___ N____.

Внешнее состояние объекта на момент демонтажа: ________________________

Вскрытие объекта не производилось (производилось): ______________________

Разборка объекта не производилась (производилась): ______________________

Принудительно демонтированный нестационарный объект помещен:

_____________________________________________________________________

(адрес)

и передан на ответственное хранение ____________________________________

(наименование, Ф.И.О., должность)

Приложение к акту: опись нестационарного объекта и имущества, находящегося в самовольно установленном объекте на момент его демонтажа.

Настоящий акт составлен в 3-х экземплярах и вручен (направлен):

- в администрацию муниципального образования Узловский район;

- лицу, самовольно установившему нестационарный объект (гражданину, юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю);

- лицу, принявшему объект на хранение.

С актом ознакомлен ___________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись гражданина или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, самовольно установившего нестационарный объект)

Председатель комиссии: Ф.И.О., подпись

Заместитель председателя комиссии: Ф.И.О., подпись

Члены комиссии: Ф.И.О., подписи

Лицо, принявшее объект на хранение: Ф.И.О., подпись