Приложение 3. Акт эвтаназии животного без владельцев

Приложение 3
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без владельцев
на территории Кочкуровского муниципального района
Республики Мордовия

                                                                  (форма)

                                 Акт

                   эвтаназии животного без владельцев

                   N _____ от "___" _________ 20__ г.

Настоящий  акт  составлен  о  том, что была проведена эвтаназия животного

бескровным методом посредством введения препарата _______________________

_________________________________________________________________________

Перед эвтаназией проведена премедикация (седация/анестезия)

препаратом ______________________________________________________________

Вид животного ___________________________________________________________

Присвоенный идентификационный номер _____________________________________

Порода __________________________________________________________________

Пол животного ___________________________________________________________

Возраст (примерный) _____________________________________________________

Масса животного _________________________________________________________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного _________________________________________________________

Показания к проведению эвтаназии ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению

эвтаназии (прилагаются), ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (протокол осмотра, протокол ультразвукового исследования,

        рентгеновский снимок, результат исследования крови и т.п.)

При   проведении   эвтаназии   животного   были   установлены    признаки

биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата _______________________________ в количестве _________________;

препарата _______________________________ в количестве _________________.

Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний к  эвтаназии

(проводится   в   случае   отсутствия  результатов   исследований   перед

эвтаназией).

Посмертная диагностика выявила __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

что подтверждается актом посмертной диагностики

N __ от "__" ______ 20__ г.

и фотографиями: _________________________________________________________

                                     (названия файлов)

Должность и наименование места работы

специалиста в области ветеринарии,

проводившего эвтаназию              __________________ (________________)