Приложение N 2. Предложение о прекращении публичного сервитута

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации Викуловского муниципального района Тюменской области от 27 октября 2021 г. N 123

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 27 октября 2021 г.)

                                            Бланк предложения для граждан

                                  Предложение

                      о прекращении публичного сервитута

Сведения о заинтересованном лице

1.

Фамилия (полностью)

Имя (полностью)

Отчество (полностью, при наличии)

2.

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3.

Место жительства

4.

Дата и место рождения <1>

5.

Почтовый адрес

6.

Телефон для связи

7.

Адрес электронной почты

8.

Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>

Иные сведения

Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земельного участка части земельного участка)

10.

Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут

11.

Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <3>

12.

Адрес (местоположение) <4>

13.

Обоснование прекращения публичного сервитута

14.

Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:

в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ

в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:

в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <5>:

15.

Примечание <1>

17.

Подпись

Дата

________________/ (Подпись)

_____________________________ (Инициалы, фамилия)

"__" _______ ______ г.

-------------------------------- <1> Заполняется по желанию заинтересованного лица. <2>. Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица). <3> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка. <4> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут. <5> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа. Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица

Представитель

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности

(номер и дата выдачи доверенности)

                                    Бланк предложения для юридических лиц

                              ПРЕДЛОЖЕНИЕ

                  О ПРЕКРАЩЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

Сведения о заинтересованном лице
1	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2	Место нахождения
3	Почтовый адрес
4	Телефон для связи
5	Адрес электронной почты
6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Иные сведения
Прошу прекратить публичный сервитут
7	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут
8	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1>
9	Адрес (местоположение) <2>
10	Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута
11	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <3>:
12	Примечание <4>
14	Подпись							Дата
	________________/ (Подпись)			_______________________________ (Инициалы, фамилия)				"__" _______ _____ г.
-------------------------------- <1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка. <2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут. <3> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа. <4> Заполняется по желанию заинтересованного лица. Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица
Представитель
			(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
			(номер и дата выдачи доверенности)