Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 30.03.2021 N 402

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В филиал по ___________________________

                                    (наименование муниципального района/

                                             городского округа)

                                  КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество 

                                           представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

 * выдать удостоверение многодетной семьи

 * выдать  дубликат  удостоверения  многодетной семьи в связи

с утратой, порчей

(ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 * заменить мне удостоверение многодетной  семьи  в  связи  с  переменой

имени (фамилии  и  (или) собственно имени, и  (или) отчества),  переменой

имени (фамилии и  (или)  собственно  имени)  детей,  изменениями  состава

семьи,  внесением  сведений  о  втором  родителе  (усыновителе,  приемном

родителе)

(ненужное зачеркнуть)

 *продлить срок действия удостоверения

 * внести новую запись о ребенке

* В нужном квадрате поставить "галочку" .

_________________________________________________________________________

           (кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

зарегистрированному по адресу:___________________________________________

                            (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

 или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

_________________________________________________________________________

зарегистрированному по месту пребывания:_________________________________

                                                 (указываются на

_________________________________________________________________________

          основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                  по месту пребывания)

проживающему по адресу:__________________________________________________

                          (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб.__________________________, дом___________________________.

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)

_________________________________________________________________________

 (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

                         приемных родителях)

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

     Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых  для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения		Место регистрации рождения	Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения: брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака)
Дата регистрации расторжения брака
Место регистрации: расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерений):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления

"__" ______________ 20__ г.               _______________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г.               _______________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)"