Приложение N 1. Заявление о постановке на учет

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 ноября 2021 г. - Постановление администрации города Рассказово Тамбовской области от 1 ноября 2021 г. N 1704

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
образовательные учреждения города Рассказово,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"
(с изменениями от 1 ноября 2021 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                                 Председателю комиссии по

                                                    комплектованию ДОУ

                                                 ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 1 "Звездочка"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 2 "Ручеек"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 3 "Солнышко"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 4 "Улыбка"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 5 "Сказка"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 6 "Цветик"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 7 "Золушка"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 8 "Теремок"

\-/

/-\

| | МАУ ДОО "Детский сад N 9 комбинированного вида"

\-/

/-\

| | МБОУ СОШ N3 (группа предшкольной подготовки)

\-/

/-\

| | МБУДО ДДТ (группы кратковременного пребывания)

\-/

     Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   места   фактического   проживания   совпадает  с  адресом   места

жительства: да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе: ___________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего  установление опеки  (при наличии) -

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве  языка  образования,  родного  языка из числа  языков народов

Российской  Федерации  (в том  числе русского языка  как  родного  языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность  в   обучении  ребенка   по   адаптированным  образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                           (нужное подчеркнуть).

Потребность  в  создании специальных  условий  для  организации  обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: ___________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если Да - указать фамилию,  имя, отчество (при наличии)

            полнородных и неполнородных брата и (или) сестры,

                        обучающихся в Организации

Имеется  право  на  специальные   меры поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

                                  Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

                      общеразвивающая,  комбинированная,  компенсирующая,

                                        оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

               при выборе группы оздоровительной направленности - указать

                  наименование и реквизиты  документа, подтверждающего

                              потребность в обучении в группе

                              оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                              полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

          указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" _________ 20 ___ г.  _____________  _______________________________

         дата                  время            (подпись заявителя)