Приложение N 2. Заявление о зачислении в образовательную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 ноября 2021 г. - Постановление администрации города Рассказово Тамбовской области от 1 ноября 2021 г. N 1702

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
услуги "Зачисление в муниципальные образовательные
организации города Рассказово Тамбовской области,
реализующие программы общего образования"
(с изменениями от 1 ноября 2021 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                                 Руководителю (директору)

                                                 ________________________

                                                 наименование Организации

                                                 ________________________

                                                 Ф.И.О   (при    наличии)

                                                 руководителя (директора)

                                                        Организации

                                Заявление                                

     Прошу зачислить в _____ класс ______________________________________

                                       указать профиль  (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                 дата рождения ребенка  или поступающего

________________________________________________________________________,

          адрес места жительства и (или) адрес места пребывания

                        ребенка или  поступающего

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии) родителя(ей) (законного  (ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

     адрес  места жительства и (или) адрес места пребывания родителя (ей)

(законного (ых) представителя (ей) ребенка ______________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес (а) электронной  почты, номер (а) телефона (ов)  (при наличии)

родителя (ей)   (законного   (ых)    представителя   (ей)   ребенка   или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты   документа,  подтверждающего  установление   опеки   (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

Имею преимущественное право*: да/нет ____________________________________

                                Нужное подчеркнуть. Если да - указать ФИО

                                (при наличии) полнородных и неполнородных

                                    брата и (или)  сестры, обучающихся

                                              в Организации

     Имею    внеочередное   или  первоочередное  право  на  зачисление  в

Организацию*:да/нет _____________________________________________________

                            Нужное подчеркнуть. Если да - указать

                                    основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)**: да/нет.

       (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет.

                 (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по  адаптированной образовательной программе)***

согласен/не согласен.

 (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со   сведениями  о  дате  предоставления и

регистрационном   номере   лицензии   на   осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной   аккредитации, с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию  и   осуществление   образовательной   деятельности,  права и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен

                           нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации*** согласен /не согласен.

                                            нужное подчеркнуть

_______________________                       ___________________________

   подпись заявителя                          ФИО (при наличии) заявителя

"___" ________ 20 ____ г.

  дата подачи заявления

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется  родителем(ями) (законным(ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.