Приложение N 3. Акт проверки органом местного самоуправления

Приложение N 3

к Положению

Администрация муниципального образования

________________________________ "__" _______________ 20__ г.

        (место составления акта) (дата составления акта)

______________________________

     (время составления акта)

Акт
проверки органом местного самоуправления

N __________

По адресу/адресам: _____________________________________________

                         (место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________

_______________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ___________________________________ проверка в

                           (плановая/внеплановая)

отношении:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

     (наименование подведомственной организации, фамилия,

           имя, отчество и должность руководителя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

Общая продолжительность проверки: _______________________________

                                      (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________

_______________________________________________________________

              (наименование орган местного самоуправления)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

       (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

      привлечения к участию в проверке специалистов по труду

         указываются фамилии, имена, отчества и должности

                             специалистов)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество и должность руководителя или

       уполномоченного им должностного лица присутствовавшего

            при проведении мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проведения проверки:

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________

_______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________

_______________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): __________________________________________________________

________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя

      подведомственной организации или уполномоченного им

                            должностного лица)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________________________________________

         (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                     проводившего проверку)