Приложение 3. Форма акта о перемещении брошенного разукомплектованного транспортного средства на территории муниципального образования города Ставрополя Ставропольского края

Приложение 3

к Порядку перемещения и хранения

брошенных разукомплектованных

транспортных средств на территории

муниципального образования города

Ставрополя Ставропольского края

Форма

Акт N _____________
о перемещении брошенного разукомплектованного транспортного средства на территории муниципального образования города Ставрополя Ставропольского края

г. Ставрополь

"__" ___________ 20__ г.

Начало перемещения: _____ час. __ мин.

_________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей перемещение брошенного

разукомплектованного транспортного средства (далее - организация)

в присутствии представителя уполномоченного органа администрации города Ставрополя, осуществляющего организацию работ по перемещению брошенного разукомплектованного транспортного средства на территории муниципального образования города Ставрополя Ставропольского края, хранению (далее - уполномоченный орган) ____________________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Внешнее состояние брошенного разукомплектованного транспортного средства:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(описание брошенного разукомплектованного транспортного средства

                 при передаче на хранение организации)

В салоне находится (отметки производятся в случае наличия возможности осмотреть салон): _________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

В салоне просматривается (отметки производятся в случае отсутствия возможности осмотреть салон): _______________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

В багажнике находится (отметки производятся в случае наличия возможности осмотреть багажник): ______________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________

_______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Представитель организации: _______________________________

______________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

Представитель уполномоченного органа: _____________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

             (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

Приложение: фотоматериал на _______ л. в _____ экз.