Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 8 июня 2017 г. N 895-па

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача выписок из Реестра

муниципального имущества

Губкинского городского округа"

                                      Председателю комитета по управлению

                                          муниципальной собственностью

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                         (для физических лиц указываются:

                                        фамилия, имя, отчество, реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                       (серия, номер, кем и когда выдан),

                                        место жительства, номер телефона;

                                         для юридических лиц указываются:

                                    наименование, организационно-правовая

                                     форма, адрес места нахождения, номер

                                         телефона, фамилия, имя, отчество

                                       лица, уполномоченного представлять

                                            интересы юридического лица,

                                        с указанием реквизитов документа,

                                        удостоверяющего эти правомочия и

                                             прилагаемого к заявлению)

                                 Заявление

              на выдачу выписки из Реестра муниципального имущества

                       Губкинского городского округа

     Прошу предоставить информацию из  Реестра  муниципального  имущества

Губкинского городского округа на ________________________________________

                                        (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

  (полный адрес, кадастровый номер - для объектов недвижимого имущества)

     Выписка из Реестра муниципального имущества  Губкинского  городского

округа необходима для предоставления ____________________________________

                              (место, куда необходима выписка из Реестра)

_____________________________________.

_______________              ______________________________

  (подпись)

     Я, __________________ даю согласие на обработку персональных данных.

__________________________________ _________    "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись) (дата составления заявления)