Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 8 июня 2017 г. N 895-па

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Приватизация муниципального имущества,

находящегося в собственности

Губкинского городского округа"

                                        В комитет по управлению

                               муниципальной собственностью администрации

                                    Губкинского городского округа

                              от ________________________________________

                               (для физических лиц указываются: фамилия,

                                  имя, отчество, реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность (серия, номер,

                                 кем и когда выдан), место жительства,

                                  номер телефона; для юридических лиц

                                       указываются: наименование,

                              организационно-правовая форма, адрес места

                               нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

                              отчество лица, уполномоченного представлять

                                интересы юридического лица, с указанием

                               реквизитов документа, удостоверяющего эти

                                 правомочия и прилагаемого к заявлению)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ______________________________________________ (далее - Субъект),

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

             документа, удостоверяющего личность)

руководствуясь  Федеральным законом от 27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных на следующих условиях:

     1.  Оператор  обработки  персональных  данных: комитет по управлению

муниципальной собственностью администрации Губкинского городского округа.

     2.  Цель  обработки персональных данных: приватизация муниципального

имущества, находящегося в собственности Губкинского городского округа.

     3.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дастся

согласие:

     - фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, пол;

     - данные документа, удостоверяющего личность;

     - адрес регистрации по месту жительства, номер контактного телефона.

     4.  Субъект дает согласие Оператору на обработку персональных данных

(включая    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных),  а  также на передачу соответствующей

информации    третьим    лицам    в  случаях,  установленных  действующим

законодательством.

     5. Настоящее согласие действует бессрочно.

     6.  Настоящее  согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент

по    соглашению    сторон.    В    случае  неправомерного  использования

предоставленных    данных  соглашение  отзывается  письменным  заявлением

Субъекта персональных данных.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ___________ 20__г.    _________    _________________________________

                           (подпись)                (Ф.И.О.)