Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 2 апреля 2021 г. N 265

                             Форма заявления

     для возобновления выплаты государственной пенсии за выслугу лет

                               Начальнику Управления социальной защиты

                               населения _________________________ района

                               города Ростова-на-Дону

                               от гражданина (ки) (ФИО указать полностью)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               зарегистрированного (ой) по адресу:

                               город ____________________________________

                               почтовый индекс ________________________,

                               ул. (пр-кт, пер.) _______________________,

                               дом ____, корпус _____, квартира ________,

                               паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                               в лице __________________________________,

                                                   (ФИО)

                               действующего (ей) на основании ___________

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                              права (полномочия) представителя заявителя)

                               телефон _________________________________,

                               адрес электронной почты __________________

                                                          (при наличии)

                                Заявление

     Прошу Вас ______________________________________________ мне выплату

                                (возобновить)

государственной пенсии за выслугу лет с _________ в связи с _____________

                                         (дата)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                           (указывается основание)

     Подтверждаю свое согласие на обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иные  действия,

необходимые для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном  режиме,  включая

принятие решений на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги ______________________________________________________________.

     Результат предоставления  муниципальной  услуги  прошу  предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа  посредством Портала госуслуг  (в

случае подачи заявления и пакета документов через Портал госуслуг);

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

_____________________ _________________________ "___" ________ 20___ г.

 (подпись заявителя/ (расшифровка подписи) (дата подачи заявления)

представителя заявителя)

     Документы принял: ________________________ "___"_________ 20___ г.

                    (подпись, ФИО специалиста) (дата приема документов)