Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 31 марта 2021 г. N 58-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление инвалидам,
детям-инвалидам, обучающимся в профессиональных
образовательных организациях или образовательных
организациях высшего образования, расположенных на территории
Сахалинской области, компенсации стоимости проезда к месту обучения
и обратно два раза в год всеми видами транспорта (кроме такси)",
утвержденного приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 20 июля 2012 г. N 91-н

               Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении компенсации стоимости проезда к месту обучения и обратно два раз в год всеми видами транспорта (кроме такси)

   1. * Заявитель ______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     (нужное  подчеркнуть,  указываются  на основании записи в документе,

удостоверяющем  личность,  или  документе,  подтверждающем регистрацию по

месту  жительства  (пребывания)  (если  предъявляется  не паспорт, а иной

документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________,

1.5. номер телефона для СМС информирования _____________________________,

1.6. документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

                                                      /-\      /-\

1.7.пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | | муж. | | жен.

                                                      \-/      \-/

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются сведения

об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

   2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района,  города, иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________,

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3.  * Прошу назначить компенсации стоимости проезда к месту обучения

и обратно два раза в год всеми видами транспорта (кроме такси)

(далее - компенсация стоимости проезда):

    3.1. Сведение о лице, по отношению к которому назначается компенсация

стоимости проезда (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	Как инвалиду, обучающемуся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области
	На ребенка-инвалида (детей-инвалидов), обучающегося (обучающихся) в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области

     3.2. Обучение осуществляется в образовательной организации по очной

форме __________________________________________________________________,

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

      наименование образовательной организации, почтовый адрес)

  4. *** сведения о детях-инвалидах, в отношении которых назначается мера

социальной поддержки:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
и т.д.

     5.   ***  Сведения  о  составе  семьи  (при  назначении  компенсации

стоимости проезда к месту обучения детей-инвалидов):

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем детей заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

     (совместно,  раздельно  либо  в  свидетельстве  о  рождении  ребенка

отсутствует    запись    об    отце  ребенка  или  запись  произведена  в

установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

     5.3.  Сведения  о  супруге  и  (или)  втором  родителе,  проживающем

совместно  (при  невозможности  указания сведений, указанных в подпунктах

5.3.4, 5.3.5 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС** _________________________________________________________,

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: ________________________

   5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по

причине:

_________________________________________________________________________

     (указать    причину    -    смерть,    нахождение  под  арестом,  на

принудительном    лечении,  прохождение  судебно-медицинской  экспертизы,

проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

             (указывается в случае раздельного проживания)

    6. * Способ выплаты:

6.1. Прошу перечислять ЕДВ многодетным на мои реквизиты (сделать отметку

в соответствующем квадрате и указать нужное):

/-\

| | через кредитную организацию

\-/

/-\

| | через почтовое отделение: ______________________________________

\-/                           (указать номер почтового отделение)

6.2. компенсацию стоимости проезда на моего ребенка прошу перечислять

через кредитную организацию на его имя __________________________________

                           (указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

     7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

    8. * Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку

в соответствующем квадрате):

/-\

| | В виде письменного извещения

\-/

/-\

| | СМС-сообщением

\-/

    9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

    10. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

***- заполняется при обращении за назначением с компенсации стоимости проезда детям-инвалидам

".