Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 31 марта 2021 г. N 58-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление социальной
помощи студенческим семьям, имеющим несовершеннолетних детей",
утвержденного приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 20 июля 2012 г. N 92-н

            Государственное казенное учреждение

       "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении социальной помощи студенческим семьям имеющим несовершеннолетних детей

   1. * Заявитель ______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     (нужное  подчеркнуть,  указываются  на основании записи в документе,

удостоверяющем  личность,  или  документе,  подтверждающем регистрацию по

месту  жительства  (пребывания)  (если  предъявляется  не паспорт, а иной

документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________,

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

                                                      /-\      /-\

1.6.пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | | муж. | | жен.

                                                      \-/      \-/

1.7. номер телефона для СМС информирования _____________________________,

1.8. обучается в образовательной организации по очной форме ____________,

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

       наименование образовательной организации, почтовый адрес)

1.9. Изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются сведения

об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

   2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района,  города, иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________,

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3.  *  Прошу  назначить социальную помощь в виде: (сделать отметку в

соответствующем квадрате и указать нужное):

/-\

| | единовременной социальной помощи при рождении ребенка

\-/

/-\

| | ежемесячной социальной помощи в размере величины прожиточного минимума

\-/ детей

     4. * Сведения о детях, в отношении которых назначается мера

социальной поддержки

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Заявитель по отношению к ребенку является родителем ("да", "нет" - нужное указать)
и т.д.

    * Сведения  о  составе  семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

________________________________________________________________________

     (совместно,  раздельно  либо  в  свидетельстве  о  рождении  ребенка

отсутствует    запись    об    отце  ребенка  или  запись  произведена  в

установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

  5.3. Сведения о супруге при невозможности указания сведений, подпунктах

5.3.4, 5.3.6 необходимо заполнить пункт 5.4

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС** _________________________________________________________,

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: ________________________

5.3.6. Обучается в образовательной организации по очной форме __________,

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

       наименование образовательной организации, почтовый адрес)

   5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по

причине:

_________________________________________________________________________

     (указать    причину    -    смерть,    нахождение  под  арестом,  на

принудительном    лечении,  прохождение  судебно-медицинской  экспертизы,

проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

             (указывается в случае раздельного проживания)

     5.5.  Сведения  о  несовершеннолетних  детях,  учитываемых  в состав

семьи, в отношении которых не назначается мера социальной поддержки:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
2. и т.д.

     6.  *  Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате

и указать нужное):

/-\

| | через кредитную организацию

\-/

/-\

| | через почтовое отделение: ______________________________________

\-/                           (указать номер почтового отделение)

    7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

    8. * Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку

в соответствующем квадрате):

/-\

| | В виде письменного извещения

\-/

/-\

| | СМС-сообщением

\-/

    9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

    10. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

_________________________________________________________________________

При наличии у заявителя права на назначение единовременной социальной помощи и единовременной денежной выплаты семьям, в которых после 31 декабря 2014 года рожден первый ребенок установленной подразделом 8.1 раздела 8 Правил предоставления мер социальной поддержки, утвержденных приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 29.05.2012 N 56-н, указанные меры социальной поддержки предоставляются заявителю по его выбору, но только по одному основанию

".