Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Оленегорска
от 1 апреля 2021 г. N 235

"Приложение N 1
к административному регламенту

Форма
заявления для предоставления муниципальной услуги

                               Директору

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                               от ______________________________________,

                                  фамилия, имя, отчество (последнее при

                                                 наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего сына (мою дочь), меня: _______________________

_________________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

дата рождения ребенка (поступающего): ___________________________________

адрес  места  жительства  и  (или)   адрес   места   пребывания   ребенка

(поступающего) __________________________________________________________

в _____________ класс (объединение);

форма обучения ____________ (выбрать форму обучения: очная, очно-заочная,

заочная)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (законный представитель)       Отец (законный представитель)

ребенка:                            ребенка:

_______________________________     _____________________________________

      фамилия, имя, отчество             фамилия, имя, отчество

     (последнее при наличии)            (последнее при наличии)

_______________________________     _____________________________________

 адрес места жительства и (или)        адрес места жительства и (или)

      адрес места пребывания             адрес места пребывания

_______________________________     _____________________________________

   адрес (а) электронной почты,         адрес (а) электронной почты,

   номер (а) телефона (ов) (при         номер (а) телефона (ов) (при

             наличии)                           наличии)

Сведения   о   наличии   права   внеочередного,     первоочередного   или

преимущественного приёма ________________________________________________

Сведения   о   потребности   ребенка   (поступающего)   в    обучении  по

адаптированной образовательной программе и (или) в  создании  специальных

условий  для   организации   обучения   и   воспитания     обучающегося с

ограниченными  возможностями  здоровья  в  соответствии   с   заключением

психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  наличии)  или   инвалида

(ребенка-инвалида)   в   соответствии   с    индивидуальной    программой

реабилитации ____________________________________________________________

Согласие поступающего или родителя (ей) законного (ых) представителя (ей)

ребенка   на  обучение   ребенка   по   адаптированной   образовательной

программе  (в  случае  необходимости  обучения  поступающего,  достигшего

возраста 18 лет, или ребенка по адаптированной образовательной программе)

_________________________________________________________________________

Язык образования (в случае  получения  образования  на  родном  языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _____

_________________________________________________________________________

Родной  язык  из  числа  языков  народов Российской Федерации  (в  случае

реализации права на  изучение  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного)____________

_________________________________________________________________________

Дата ________________________      Подпись заявителя ____________________

С Уставом,  лицензией  на  осуществление  образовательной   деятельности,

свидетельством  о  государственной   аккредитации,   с   образовательными

программами  и  другими  документами,  регламентирующими    организацию и

осуществление  образовательной  деятельности,  правами  и   обязанностями

воспитанников ознакомлен (а)

________________________________       __________________________________

     Дата, подпись матери                     Дата, подпись отца

   (законного представителя)              (законного представителя)

            ребенка                                ребенка

Согласно  ФЗ  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  даю  свое   согласие  на  обработку

персональных   данных   моего   ребенка    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации.

________________________________       __________________________________

     Дата, подпись матери                     Дата, подпись отца

   (законного представителя)              (законного представителя)

            ребенка                                ребенка

При выборе формы получения  образования  и  формы  обучения  мнение моего

ребенка мною учтено.

________________________________       __________________________________

     Дата, подпись матери                     Дата, подпись отца

   (законного представителя)              (законного представителя)

            ребенка                                ребенка."