Приложение N 2. Заявление о несогласии с результатами расследования страхового случая, проведенного врачебной комиссией

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Карелия
от "02" апреля 2021 года N 606

В апелляционную комиссию

по рассмотрению заявлений

работника о несогласии с результатами

расследования страхового случая,

проведенного врачебной комиссией по

факту причинения вреда здоровью

врачей, среднего и младшего медицинского

персонала медицинских организаций,

водителей автомобилей скорой медицинской

помощи в связи с развитием у них

полученных при исполнении трудовых

обязанностей заболевания (синдрома)

или осложнения, включенных в

утвержденный Правительством Российской

Федерации перечень и повлекших за собой

временную нетрудоспособность, но не

приведших к инвалидности, вызванных

новой коронавирусной инфекцией

от ___________________________________

паспорт ______________________________

заявление
о несогласии с результатами расследования страхового случая, проведенного врачебной комиссией

Я, _____________________________________________________________________,

                             (ФИО, должность)

являюсь работником _____________________________________________________.

                           (наименование медицинской организации)

В  период _______________ перенес(-ла)  заболевание,  повлекшее  за собой

временную нетрудоспособность,  но  не приведшее к инвалидности, вызванное

новой коронавирусной инфекцией. Лист нетрудоспособности N ______________,

выдан __________________________________________________________________.

                    (наименование медицинской организации)

Врачебной комиссией _____________________________________________________

                           (наименование медицинской организации)

признано отсутствие страхового случая - протокол N _____ от ____________.

Прошу пересмотреть решение врачебной комиссии и направить документы, необходимые для начисления мне единовременной страховой выплаты, предусмотренной