Приложение N 2. Заявление о несогласии с результатами расследования страхового случая, проведенного врачебной комиссией

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Карелия
от "02" апреля 2021 года N 606

В апелляционную комиссию

по рассмотрению заявлений

работника о несогласии с результатами

расследования страхового случая,

проведенного врачебной комиссией по

факту причинения вреда здоровью

врачей, среднего и младшего медицинского

персонала медицинских организаций,

водителей автомобилей скорой медицинской

помощи в связи с развитием у них

полученных при исполнении трудовых

обязанностей заболевания (синдрома)

или осложнения, включенных в

утвержденный Правительством Российской

Федерации перечень и повлекших за собой

временную нетрудоспособность, но не

приведших к инвалидности, вызванных

новой коронавирусной инфекцией

от ___________________________________

паспорт ______________________________

заявление
о несогласии с результатами расследования страхового случая, проведенного врачебной комиссией

Я, _____________________________________________________________________,

                             (ФИО, должность)

являюсь работником _____________________________________________________.

                           (наименование медицинской организации)

В  период _______________ перенес(-ла)  заболевание,  повлекшее  за собой

временную нетрудоспособность,  но  не приведшее к инвалидности, вызванное

новой коронавирусной инфекцией. Лист нетрудоспособности N ______________,

выдан __________________________________________________________________.

                    (наименование медицинской организации)

Врачебной комиссией _____________________________________________________

                           (наименование медицинской организации)

признано отсутствие страхового случая - протокол N _____ от ____________.

Прошу пересмотреть решение врачебной комиссии и направить документы, необходимые для начисления мне единовременной страховой выплаты, предусмотренной Указом Президента РФ от 06.05.2020 N 313 "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников" в Фонд социального страхования Российской Федерации.

Настоящим выражаю согласие на обработку персональных данных - на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения:

1. Информация о решении врачебной комиссии на ________ л.

2. Документы или сведения, подтверждающие возможность инфицирования при исполнении трудовых обязанностей на _______ л.

3. Иное:

________________________________________________ на ______ л.

     _____________________                        _______________________

             Дата                                          Подпись

Отметка о регистрации ______________________