Приложение N 2. Заявление о включении в регистр пациентов, нуждающихся в лечении с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к Регламенту организации лечения бесплодия
с применением вспомогательных репродуктивных технологий
в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования
на территории Свердловской области,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 02.04.2021 N 658-п

Форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                     Свердловской области

                                                                   Ф.И.О.

                                         от______________________________

                                                (Ф.И.О, полностью)

                                           (дата рождения: число, месяц,

                                                       год)

                                                   Регистрация по адресу:

                                         ________________________________

                                                     Контактные телефоны:

                                         домашний________________________

                                         сотовый_________________________

                               Заявление

     Прошу  включить  меня  в  регистр пациентов, нуждающихся в лечении с

использованием    вспомогательных  репродуктивных  технологий,  в  рамках

базовой  программы  обязательного  медицинского  страхования.  С перечнем

медицинских  организаций,  выполняющих процедуру ВРТ из числа участвующих

в    реализации   Территориальной  программы  обязательного  медицинского

страхования, ознакомлена.

Необходимые документы прилагаются.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

                                                          _______________

                                                               (дата)