Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 2 апреля 2021 г. N 658-п "О совершенствовании медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Регламент организации лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области
- Приложение N 3. Заявление о проведении лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 3. Заявление о проведении лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 3
к Регламенту организации лечения бесплодия
с применением вспомогательных репродуктивных технологий
в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования
на территории Свердловской области,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 02.04.2021 N 658-п
Форма
Министру здравоохранения
Свердловской области
Ф.И.О.
от______________________________
(Ф.И.О, полностью)
(дата рождения: число, месяц,
год)
Регистрация по адресу:
________________________________
Контактные телефоны:
домашний________________________
сотовый_________________________
Заявление
Прошу провести лечение с применением вспомогательных репродуктивных
технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования в выбранной мною медицинской организации_____________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________
(подпись)
_______________
(дата)