Приложение N 1. Отчет-регистр пациентов, получивших медицинскую помощь с использованием ВРТ, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к Положению
о работе комиссии Министерства здравоохранения
Свердловской области по контролю за оказанием
медицинской помощи пациентам, нуждающимся в
лечении с использованием вспомогательных репродуктивных
технологий, в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
от 02.04.2021 N 658-п

 Отчет-регистр пациентов, получивших медицинскую помощь с использованием

 ВРТ, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

          по состоянию на ___________________ 20____ года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства	Номер направления	Дата направления	Дата обращения в медицинскую организацию на ВРТ	Номер медицинской карты в учреждении, выполнявшем ВРТ	Дата начала протокола	Вид ВРТ, дата переноса эмбриона	Результат применения ВРТ <*>
1	2	3	4		5	6	7	8	9	10

         Отчет о выполнении процедур ВРТ за ___________20____года

Число выполненных процедур ЭКО за месяц				Число выполненных процедур ЭКО (I-III этап) за месяц
Полный цикл без применения криоконсервации эмбрионов	Полный цикл с применением криоконсервации эмбрионов	Криоперенос	Всего	I-III этап без применения криоконсервации эмбрионов	I-III этап с применением криоконсервации эмбрионов	I этап

Руководитель медицинской организации

Печать медицинской организации

Примечание:  <*> Результат применения   ВРТ: - отсутствие    беременности

(отрицательный);    -    беременность    при    наличии  клинических  или

ультразвуковых  признаков  (ультразвуковая  визуализация плодного яйца на

21 день переноса эмбриона), включая эктопическую беременность