Приложение N 2. Информация об исходе беременности и родов, наступивших в результате применения ВРТ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к Положению
о работе комиссии Министерства здравоохранения
Свердловской области по контролю за оказанием
медицинской помощи пациентам, нуждающимся в
лечении с использованием вспомогательных репродуктивных
технологий, в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
от 02.04.2021 N 658-п

   Информация об исходе беременности и родов, наступивших в результате

  применения ВРТ в рамках базовой программы обязательного медицинского

              страхования за _____________ 20____ года

               Сведения по вставшим на учет по беременности

N п/п	ФИО	Дата рождения	Адрес	Дата постановки на учет по беременности	срок беременности
1.
2.
3.
4.
5.

                              Сведения по родившим

N п/п	ФИО	Дата рождения	Адрес	Исход беременности (дата родов)	количество рожденных детей
1.
2.
3.
4.
5.

Руководитель медицинской организации

Печать медицинской организации