Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Регламенту организации лечения бесплодия
с применением вспомогательных репродуктивных технологий
в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования
на территории Свердловской области,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 02.04.2021 N 658-п

Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю     согласие  Министерству    здравоохранения   Свердловской  области

(г. Екатеринбург,    ул. Вайнера    34Б)    и    Комиссии    Министерства

здравоохранения    Свердловской    области    по  контролю  за  оказанием

медицинской  помощи  пациентам,  нуждающимся  в  лечении в использованием

вспомогательных  репродуктивных  технологий,  в  рамках базовой программы

обязательного  медицинского  страхования,  (г. Екатеринбург  ул. Флотская

52)  на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, с целью оказания специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения_________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Пол___________________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий

личность_________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

4. Адрес по месту

регистрации______________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания, контактный телефон_____________________

_________________________________________________________________________

6. N полиса  обязательного     медицинского   страхования,   наименование

страховой медицинской организации, выдавшей полис________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________

8. Диагноз_______________________________________________________________

9. Перечень действий, на обработку которых дается согласие:

     Все    действия  (операции),  связанные  с  обработкой  персональных

данных,  включая  сбор,  систематизацию,  накопления, хранение, уточнение

(обновления,    изменение),  использование  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных.

     На  передачу лично мне сведений по телефонам, указанным в заявлении,

согласен (согласна), (нужное подчеркнуть)

     Заявитель  вправе  отозвать  настоящее  заявление, путем направления

письменного документа.

"____"____________ 20___г.                   ______________/____________/