Приложение N 13. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 13 изменено с 5 марта 2022 г. - Приказ Министерства здравоохранения Сахалинской области от 5 марта 2022 г. N 3.13-7-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 13
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п
(с изменениями от 5 марта 2022 г.)

                                                          Форма N 13

                                                          Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившим силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", постановлением правительства Сахалинской области от 16.02.2012 N 86 "Об утверждении Положения о министерстве здравоохранения Сахалинской области", на основании _________________________ о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный N _______от "___" _________ 20 ___г.), прекратить с "____" __________ 20 _____ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________ от "____" __________ 20 _____г.,

предоставленной__________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя (при наличии):

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП: ____________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности,

наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:

_________________________________________________________________________

___________________________________    __________________________________

(Уполномоченное должностное лицо           (подпись, фамилия, инициалы)

Министерства здравоохранения

Сахалинской области)

М.П.

Исполнитель (ФИО, телефон)