Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п

Форма N 4

Регистрационный номер:______________________ от_____________________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения

                                      Сахалинской

                                      области

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности юридического лица/индивидуального предпринимателя:

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Наименование иностранного юридического лица
5.	Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") (в случае если известен)
6.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
7.	Адрес местонахождения юридического лица (в случае если известен)
8.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"); Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае если известен)
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае если известны)
10.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае если известен)
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (нужное отметить)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
13.	Сведения о заявителе (заинтересованном лице): фамилия, имя, отчество физического лица (при наличии)/уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя
14.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты заявителя (заинтересованного лица)

"__" _______ 20__ года   Заявитель ___________________________________

                          (фамилия, имя, отчество физического лица

                          (при наличии)/уполномоченного представителя

                           юридического лица/индивидуального

                           предпринимателя)

* Нужное указать