Приложение N 2. Сведения внесенные в федеральный реестр медицинских организации (ФРМО) о праве собственности или ином законном основании на медицинские изделия

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Сведения
внесенные в федеральный реестр медицинских организации (ФРМО) о праве собственности или ином законном основании на медицинские изделия

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Наименование медицинского изделия	Инвентарный номер	Номер, дата, наименование документа
1	2	3

Фамилия, имя, отчество

(при наличии) уполномоченного

представителя юридического

лица/индивидуального предпринимателя  _________________________ _________

                                            (Ф.И.О.)            (подпись)

М.П.                                  "___" ________ 20 ____ года