Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской деятельности

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Регистрационный номер: __________________________________________________

                         (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

  (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

                               отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата _________________________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения

Сахалинской области - принял от лицензиата (уполномоченного представителя

лицензиата) "___" _________ 20___ года за N___________

нижеследующие документы  о  внесении   изменений  в  реестр  лицензий  на

осуществление медицинской деятельности:

п/п	Наименование документа*	Количество листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях),
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (предоставление документов не требуется в случае, если внесены сведения в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (предоставление документов не требуется в случае, если внесены сведения в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя (доверенность)

Документы принял должностное           Документы сдал лицензиат

лицо министерства здравоохранения    (уполномоченный представитель

Сахалинской области:                   лицензиата):

_________________________________

_________________________________     _________________________________

         (должность

_________________________________     ___________________________________

          (Ф.И.О.)                         (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии), должность)

_________________________________     ___________________________________

          (подпись)                                  (подпись)

МП.

_____________________________

* Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности.