Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 марта 2022 г. - Приказ Министерства здравоохранения Сахалинской области от 5 марта 2022 г. N 3.13-7-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п
(с изменениями от 10 августа 2021 г., 5 марта 2022 г.)

                                                           Форма N 1

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Полное наименование иностранного юридического лица
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
4.	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеет)
5.	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации
6.	Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан_____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________
11.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
12.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01 июня 2021 г. N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
12.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	__________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________ (вид права) _________________________ (кадастровым (условный) номер объекта права) __________________________ (номер государственной регистрации права) __________________________ (дата государственной регистрации права
12.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	__________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) __________________________ (регистрационный номер и дата документа) __________________________ (номер бланка)
12.3	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
14.	Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)
15.	Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)
16.	Информацию по вопросам предоставления лицензии и лицензирования прошу направить и (или) сообщить	_________________________ (контактный телефон) _________________________ (адрес электронной почты)
17.	Размещение информации в единой государственной информационной системе (ЕГИСЗ): - в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО)	* - сведения внесены * - сведения не внесены
	- в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)	* - сведения внесены * - сведения не внесены
18.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное отметить)	* В форме электронного документа
19.	Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют прошу направить	* В форме электронного документа
20.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить	* В форме электронного документа
21.	Уведомление об отказе в предоставлении лицензии прошу направить	* В форме электронного документа

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 4 к настоящему заявлению.

в лице, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального предпринимателя (его правопреемника или

       иное предусмотренное федеральным законом лицо)

действующего на основании ______________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" __________ 20___ года   Руководитель организации-заявителя/

                            индивидуальный предприниматель_______________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                             М.П.

_____________________________

* Нужное указать