Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
Сведения
внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:__________________
_________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Ф.И.О. (полностью), занимаемая должность |
Сведения о среднем, высшем медицинском образовании, интернатуре/ординатуре (при прохождении), пройденной аккредитации и сертификате специалиста по специальности |
Трудовые договора (номер, дата, должность, подразделение юридического лица) |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) уполномоченного
представителя юридического
лица/индивидуального предпринимателя _________________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" ________ 20 ____ года
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.