Приложение N 1. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 1
к заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской деятельности

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

Фамилия, имя, отчество

(при наличии) уполномоченного

представителя юридического

лица/индивидуального предпринимателя  _________________________ _________

                                            (Ф.И.О.)            (подпись)

М.П.                                  "___" ________ 20 ____ года

_____________________________

* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом юс размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности