Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Регистрационный номер: __________________________________________________

                            (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

   (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

                          отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ____________________________________________________

представил, а    лицензирующий   орган  -  Министерство   здравоохранения

Сахалинской области - принял от соискателя лицензии "__" декабря 20__года

за N _____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на

осуществление медицинской деятельности:

п/п	Наименование документа*	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (предоставление документов не требуется в случае, если внесены сведения в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (предоставление документов не требуется в случае, если внесены сведения в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя (доверенность)

Документы принял должностное           Документы сдал соискатель лицензии

лицо министерства здравоохранения      (уполномоченный представитель

Сахалинской области                      соискателя лицензии):

_________________________________     ___________________________________

         (должность)

_________________________________     ___________________________________

          (Ф.И.О.)                         (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии), должность)

_________________________________     ___________________________________

          (подпись)                                  (подпись)

МП.

_____________________________

* Соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.