Раздел I

I. В связи с

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования лицензиата

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* изменением адреса места осуществления фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ N __________________	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ___________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ N ____________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ N __________________	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ___________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности		* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ** Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
			* Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. * производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
			* Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.	Номер телефона, факс, адрес электронной почты
13.	Форма получения заявителем уведомлений о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
14.	Выписка из реестра лицензий	* Не требуется * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа