Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области

Регистрационный номер:

___________________________________ от ____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на фармацевтическую деятельность

N	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или физического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя; адрес места жительства физического лица (указать почтовый индекс)
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) Данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
5.	Номер телефона, адрес электронной почты
6.	Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ________________ от "__" ____________ 20__ г., предоставленной _________________________________

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя; ФИО физического лица)

"__" ______________ 20__ г. (подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

МП (если имеется)