Приложение 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области

Регистрационный номер:

___________________________________ от ____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности

Сообщаю о намерении прекратить фармацевтическую деятельность, осуществляемую на основании лицензии регистрационный N ____________________ от "__" _____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

N	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц/единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
9.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
10.	Номер телефона, адрес электронной почты
11.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

* Нужное указать

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________

МП (если имеется) (Подпись)

___________________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")