Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области

Регистрационный номер:

___________________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, предоставленные заявителем
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ, адрес места нахождения органа) Дата выдачи ______________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, с указанием выполняемых работ, (оказываемых услуг), фармацевтическую деятельность в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. * производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
		Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
9	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	N ______________ от ______________ (регистрационный номер, дата выдачи, наименование лицензирующего органа)
10	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов:
11	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	__________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12	Номер телефона, факс
13	Адрес электронной почты
14	Форма получения заявителем уведомлений о решении лицензирующего органа	** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа
15	Выписка из реестра лицензий	* Не требуется * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, (ФИО индивидуального предпринимателя) или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 202_ г. ________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

МП (если имеется)