Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган управление здравоохранения Липецкой области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (* нужное указать)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* изменением адреса места осуществления лицензиатом фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием
2	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии *
3	Доверенность

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии *
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) *
6	Копии документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу *
7	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке *
8	Доверенность

* Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
		Дата ___________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N ____________________