Раздел II

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, адрес электронной почты
8.	Форма получения заявителем уведомлений о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
9.	Выписка из реестра лицензий	* Не требуется * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
10.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. * производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. _________________________________ _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
		Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.2.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
10.3.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: ____________
10.4.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________________ (Ф.И.О. работника; регистрационный N диплома, дата выдачи, квалификация; регистрационный N сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации), дата выдачи, специальность)
10.5.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности: _________________________________ (Ф.И.О. работника; регистрационный N диплома, дата выдачи, квалификация; регистрационный N сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации), дата выдачи, специальность; регистрационный N и дата выдачи документа о дополнительном профессиональном образовании)
10.6.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
11.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией
11.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. * производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
		Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
11.2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (за исключением перевозки лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________________ (Ф.И.О. работника; регистрационный N диплома, дата выдачи, квалификация; регистрационный N сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации), дата выдачи, специальность)
11.3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением перевозки лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ____________________
11.4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией
12.1.	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. * производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
		Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности
13.	* прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности	* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. * производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
		Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
13.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ, услуг, предусмотренных лицензией

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 202_ г. _________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

МП (если имеется)