Приложение 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 12
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области

Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с п. 1 части 16 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", распоряжением администрации Липецкой области от 4 сентября 2008 года N 369-р "Об утверждении Положения об управлении здравоохранения Липецкой области", приказом управления здравоохранения Липецкой области от "__" _____________ 20__ г. N _______ и на основании заявления лицензиата от "__" _____________ 20__ г. (регистрационный N _________________________ от "__" ____________ 20__ г.)

прекратить с "__" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________ дата регистрации лицензии ______________, предоставленной ___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ___________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность:

Начальник управления здравоохранения Липецкой области

__________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель ______________________________________

(Ф.И.О., телефон)