Раздел I

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Требуемые сведения	Сведения о лицензиате/лицензиатах		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________		Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (ГРН)	Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________		Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	_________________________________________ (орган, принявший решение)
		Реквизиты документа	(наименование, номер, дата выдачи)
11	Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ			____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений			____________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
12	Номер телефона, факс, адрес электронной почты
13	Форма получения заявителем уведомлений о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
14	Выписка из реестра лицензий	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа * не требуется