Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области

Регистрационный номер:

___________________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Наименование юридического лица/ФИО физического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства физического лица (указать почтовый индекс)
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5.	Номер телефона, адрес электронной почты
6.	Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ________________ от "__" ____________ 20__ г., предоставленной

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя; ФИО физического лица)

"__" ______________ 20__ г.	(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)
МП (если имеется)