Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области

Регистрационный номер:

___________________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи
9	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	____________________________________ (регистрационный N и дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа)
10	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к настоящему Положению, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня	____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
11	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: ____________________________________
12	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	____________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
13	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:	____________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа внутренних дел, выдавшего заключение)
14	Номер телефона, факс
15	Адрес электронной почты
16	Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
17	Выписка из реестра лицензий	* Не требуется * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"__" ______________ 20__ г. _______________________

(Подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

МП (если имеется)