Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области

Регистрационный номер:

___________________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах *

1	Наименование юридического лица
2	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5	Адрес электронной почты

* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению

Прошу исправить в лицензии N _____________________ от ______________ на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений выданной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Следующие опечатки и (или) ошибки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ______ 20__ г.
	ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ФИО физического лица		(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)
	М.П. (если имеется)